miércoles, 10 de diciembre de 2014

¿Muerte digna?

      Para terminar, con la introducción al estudio, veamos un resumen de la entrevista de Bagault Celine, Entretien avec Laura Bossi: Le don d'organes controversé. En Sciences humaines 2013/7 (N° 250).



      La donación de órganos parece moralmente incuestionable. Lógicamente, lo vemos como un regalo que transmite una persona fallecida a un paciente: la posibilidad de vida. ¿Pero qué ocurre si nos surge una duda sobre el estado de muerte del donante? Entonces todos nuestros razonamientos se ofuscan.
       Es esta zona oscura, eminentemente sensible, que trata de las fronteras de la muerte, la que aparece el último libro de la neuróloga e historiadora de ciencias Laura Bossi, con los intentos de arrojar luz sobre la investigación a fondo de los criterios de muerte.


Fuente: donarvida
      Desde la década de 1960, dice, hemos cambiado la definición de muerte. De la muerte por insuficiencia cardíaca, hemos pasado a determinar la muerte por la pérdida de la función del cerebro. Pero las técnicas de reanimación modernas permiten ahora mantener "vivo" largo tiempo a los pacientes con cerebros que ya no funcionan, pero cuyos cuerpos están vivos. La pregunta que se podría hacer alguien sobre la inutilidad de mantenerlos vivos, ha sido sustituida por otro tipo de preocupación puramente pragmática: se les mantiene vivos para tener suficientes órganos para trasplantar.


     Esta situación presenta una flagrante contradicción lógica, según Laura Bossi, con la idea de la vida.  Además de una controversia sobre los posibles conflictos de interés terapéutico, el cambio de la definición de muerte plantea problemas filosóficos serios. Afirmar que el paciente está muerto cuando sus funciones del cerebro dejan de funcionar, supone admitir que la persona misma se ubica únicamente en su cerebro. Laura Bossi reclama a los médicos ética y humildad, pues: "La medicina sabe tan poco de las cosas de la conciencia". Ella termina su libro con las palabras del filósofo Hans Jonas sobre los donantes en muerte encefálica, imploraba: "Dejadlos que se mueran primero..."
      Durante siglos, la medicina antigua se interesó por el paso de la vida a la muerte, pero con un propósito diferente al actual. Se trataba de asegurar la defunción de una persona para no enterrarla con vida. Entre los diversos criterios de muerte, el de insuficiencia cardíaca fue seleccionado como el más seguro. Además, el fallecido era depositado en un sitio especial para observarlo antes de sepultarlo, para garantizar la irreversibilidad de la muerte, y permitir a la familia que se despidiera de la persona fallecida.


La primera morgue abierta en New York (1866) en el hospital Bellevue. Fuente: Wikipedia


Caricatura sobre la estimulación eléctrica de los músculos de los muertos que realizaba Luigi Galvani (1737-1798)
     En el periodo de la Ilustración, la idea de que la muerte de un fallecido podía ser sólo “aparente”, desató un pánico que impulsó el nacimiento de las primeras técnicas de reanimación: la respiración boca a boca en los ahogados o en los asfixiados. Este miedo, originado a finales del siglo XVIII, impulsó la investigación científica sobre la muerte. Buffon empieza a tratarla sin las ceremonias y el dramatismo de los cristianos. La estudia como un proceso gradual que poco a poco nos lleva de la vida a la muerte. Pone como ejemplo al anciano que sale "gradualmente" de la vida con la muerte de sus órganos, casi "en pedazos", siendo la muerte la última etapa de la vida.


Eugene Smith,"The Wake" realizada en España (1951)


En 1746 Richard Mead, el médico del rey Jorge II de Gran Bretaña, aconsejaba el tratamiento de los enemas de humo como un estimulante respiratorio para reanimar/resucitar a las víctimas, sobre todo, de ahogamiento.
      Sus estudios preparan el camino para una importante revisión de nuestra concepción de la muerte, pues de la creencia en una muerte brusca, pasamos a partir de 1960, con los descubrimientos de la biología,  a saber que con la muerte del cuerpo no todos los órganos mueren a la misma velocidad. La córnea, por ejemplo, mantiene largo tiempo la vida, mientras que el cerebro se deteriora muy rápidamente. Así que hay una vida biológica del cuerpo o de las células después de la muerte clínica del organismo.
       Por otro lado, los avances en técnicas de reanimación muestran que la muerte clínica (cese del corazón y la respiración) puede ser reversible, pues con medios mecánicos se puede mantener largo tiempo a los seres vivos, aunque tengan el cerebro dañado.  Sin estas técnicas se produciría una muerte rápida.


Técnicas de reanimación
     Esos mismos años, los equipos de investigación franceses describen una nueva forma de coma: la vida vegetativa, un estado durante el cual el paciente se encuentra en un estado de inconsciencia... Los pacientes sólo se mantienen vivos por reanimación. Este último grado de coma fue calificado primero de "coma irreversible" y después de "muerte cerebral". Llegados a este punto, ¿sería ético exigir a los médicos que dejen de prestarle los cuidados y dejen a la persona morir en paz?


     El primer trasplante de corazón (1967) será el desencadenante de la fiebre de los transplantes. Inmediatamente, Francia y Estados Unidos definen el "coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte." La finalidad para a aceptar este criterio no sólo sirvió para justificar cuándo hay que desconectar al “fallecido” para no seguir ocupando camas innecesariamente, sino también para aumentar el número de donantes de órganos.


Trasplante de corazón efectuado por Christian Barnard
       Sorprendentemente, estos nuevos criterios fueron aceptados prácticamente en todas partes e incorporados a la legislación. Anteriormente, los criterios de muerte fueron relativamente claro desde el punto de vista legal: se dejaba a los médicos que definiesen el momento de la muerte. Con el concepto legal basado en la "pérdida total e irreversible de las funciones cerebrales" se protegía a los médicos de cualquier acusación de homicidio. En la década de 1980, con el desarrollo de fármacos inmunosupresores, se incrementaron considerablemente los trasplantes de órganos. Los pacientes con muerte cerebral se convirtieron en la principal fuente de órganos.


Científicos surcoreanos crean un cerdo transgénico (2010) para donar órganos a humanos. Modifican un gen y reducen el riesgo de rechazo agudo del órgano trasplantado.
      Sin embargo, cincuenta años más tarde, el concepto de muerte cerebral sigue siendo un concepto controvertido. Las encuestas realizadas en varios países indican que el personal médico, enfermeras y médicos aceptan el criterio de muerte cerebral pragmáticamente pero no tienen en cuenta el tiempo exacto en el que el paciente está realmente muerto. En efecto, ¿como  aceptar que alguien con el rostro rosado, respirando como si estuviese dormido, está realmente muerto? Por no hablar de los ejemplos espectaculares de embarazos en pacientes con muerte cerebral, con partos exitosos y otros por medio de cesáreas. En otros casos tuvieron un aborto espontáneo cuando el feto no era viable. ¿Cómo imaginar que es un cadáver? Laura Bossi dice que son organismos operando muy limitadamente sin el cerebro, con el apoyo de máquinas. Pero, organismos vivos.


Hable con ella (2002) de Pedro Almodóvar. Fuente: thirstyrabbit.blogspot
      En el pasado, la principal preocupación consistía en no enterrar a nadie que estuviese vivo. El miedo a ser enterrado vivo se conoce como tapefobia. Para ello, se esperaban en algunos casos hasta la descomposición del cuerpo. Ahora, por el contrario, la generalización de los trasplantes nos empuja a avanzar cada vez más los criterios de la muerte para así tener mayor número de órganos para los trasplantes.
      El filósofo H. Jonas criticó severamente el cambio de los criterios de la muerte, explicando que se habían introducido con un propósito extraño para el bien del paciente, lo cual es contrario a la ética médica. Para H. Jonas hay un aparente conflicto de intereses entre el cuidado que le debemos a un paciente en la etapa final, y la necesidad de prepararle para la donación de órganos.


Ataúd conectado a una campana. Un caso de tapefobia. Fuente: Libro “Enterrado vivo” de Jan Bondeson. El desván de Monte de Ánimas
     Fisiológicamente, no siempre es fácil juzgar la irreversibilidad del proceso de la muerte. Y la medicina alardea, con soberbia y demasiado segura de sí misma, que tiene suficientes criterios para dictaminar la muerte, mientras que sus conocimientos sobre la conciencia son enormemente limitados. Aunque los pacientes con muerte cerebral no tuviesen conciencia, es muy difícil considerar que la conciencia es la vida y que un paciente sin conciencia es un paciente "muerto". Muchos cirujanos tienen duda sobre la muerte de sus paciente, por lo que recomiendan anestesiar a los pacientes antes de extráeles sus órganos, por si pudieran percibir el dolor a pesar de la pérdida de la función cerebral.


Libro “Enterrado vivo” de Jan Bondeson. Fuente: Horror Adictivo


Libro “Enterrado vivo” de Jan Bondeson. Fuente: Horror Adictivo
     En Francia, para empeorar la cuestión, se admite la extracción de órganos a los pacientes que sufren muerte súbita. Este protocolo permite la extirpación de órganos a los pacientes después de un paro cardíaco, sin esperar a la muerte cerebral legal. Sin embargo, no es un retorno a los viejos criterios de la muerte sobre la base de un paro cardíaco. Las apuestas han cambiado. Es la creciente demanda de órganos la que induce necesariamente una búsqueda de otras fuentes de colección. Este protocolo de trasplantes se divide en dos categorías: "no controlada" y "controlada".
     En el caso del protocolo “no controlado”, el único que se realiza en Francia, el paro cardíaco es inesperado: el paciente sufre un ataque al corazón en la calle o fuera del hospital. Inmediatamente hay que intentar reanimarlo. Si al cabo de media hora de reanimación, el corazón no se reinicia, se abandona la reanimación. Sigue un periodo en el que nadie toca el paciente. Este período varía según el país. Las recomendaciones internacionales, son diez minutos, pero en Italia -país muy conservador- es de veinte minutos. En Francia, se requieren tan sólo cinco minutos, lo cual no es suficiente para causar la muerte cerebral que, recordemos, es la prueba legal de la muerte. Cinco minutos más tarde, se estima que el paciente está "muerto". Para preservar los órganos, se le introduce una cánula al paciente por la que se inyectan veinte litros de líquido frío, se le da anticoagulantes y, en algunos casos, se le bloquea la capacidad de enviar la sangre al cerebro. Estas operaciones no sirven, por supuesto, al paciente, sino sólo a sus órganos que se convierten en un material útil para la comunidad. En Francia, este protocolo experimentó gran auge, por lo que  ha sido muy debatida la cuestión del paso repentino de la condición de “paciente” a la condición de "donante": un riesgo de conflicto de intereses.


Conservación de órganos vivos
     Más problemático aún son los llamados protocolos "controlados", que se utilizan en los Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido o los Países Bajos y se convierten en una verdadera industrialización de material humano. Los pacientes de estos países está previsto que lleguen al "fin de la vida medicalizada" mediante un paro cardíaco que le efectúan los médicos en el hospital. Es común ofrecer a la familia, a cambio de la  donación de órganos, provocarle al paciente el paro cardiaco en el quirófano con el fin de recoger los cadáveres lo antes posible, después de un paro cardíaco corto (dos a cinco minutos).  Aquí se plantea de nuevo un conflicto ético. Según el criterio de la familia, esta donación de órganos puede parecerles reconfortante,  para la familia, pues sienten que hace algo útil. Pero en muchos casos, la opinión de la persona misma ya no puede ser recogida. Al respecto de los donantes que lo hacen por escrito, opina Laura Bossi, que estas instrucciones anticipadas son poco válidas, dado el hecho de que las personas cambian de opinión a lo largo de la vida. Frente a los transplantes hay otras opciones, como los avances técnicos, ya perceptibles en la maquinaria de diálisis, que pueden realizar transfusiones con precios más baratos que el transplante de riñón, o la mejora de los corazones artificiales mecánicos. Para otros órganos como el hígado, ahora existe la posibilidad de reprogramación de células para reconstruir las células del hígado. Estas tecnologías, en caso de desarrollarse, nos hará pensar en nuestra época de implantes como un periodo de barbarie. En nombre del "regalo" de la solidaridad, hemos transformado el cuerpo humano en mercancía.


     La práctica del trasplante se basa en el "modelo" de una persona ubicada en el cerebro, como un alma cartesiana que regiría un cuerpo mecánico, cuyos elementos son cosas desmontables y pueden adquirir la condición de objeto. Se trata de un diseño que está en total contraste con la biología contemporánea, una biología continuista. Todos nacemos de una célula fertilizada y nos convertimos en un organismo multicelular en el que la conciencia se desarrolla gradualmente. Considerar que sólo la vida humana consciente es una vida real es muy extraño, sobre todo por parte de los científicos que, por otra parte, son evolucionistas.
     El concepto de la vida "digna de ser vivida" es un concepto que debe utilizarse con pinzas, ya que se encuentra en la base de muchas desviaciones de la medicina. Lo que suele medir la calidad de vida es la lógica industrial que contradice la idea de la vida misma.


¿Cual es el concepto de la vida "digna de ser vivida"?
      El médico cuando no puede curar a un paciente, intentará proporcionarle una más larga vida o, en su defecto, mayor calidad de vida. A diferencia de  los años ganados, la calidad de vida no se puede medir en sí misma. Para juzgar la efectividad del tratamiento han surgido nuevas escalas de calidad de vida, controladas por economistas de la salud, de manera que los diagnósticos médicos se han visto parasitados por una lógica económica y una burocracia médica.
      Para terminar veamos cuatro términos relacionados y que se confunden a menudo: muerte cerebral, coma, estado vegetativo y síndrome de cautiverio (locked-in syndrome). La explicación es de ecjpr en Muerte cerebral no es igual a coma, publicado en Naukas.
Muerte cerebral
      Una persona en muerte cerebral ha perdido todos los sistemas cerebrales, incluidos los de mantenimiento, los vegetativos: no es que no se mueva o no hable, sino que no regula su frecuencia cardíaca, no contrae sus pupilas, no mueve sus ojos si le giramos la cabeza, y respira porque está conectado a una máquina. Carece de reflejos homeostáticos, presentes en alguien anestesiado o en coma pero no en una muerte encefálica. Así que es imposible que alguien se “despierte” de una muerte encefálica. El electroencefalograma únicamente capta ruido de fondo, y en una prueba de imagen funcional (como un PET, dándole glucosa radiactiva y observando si las neuronas la usan) veremos un cráneo “hueco”.


Coma
      El coma (Unarousable unresponsiveness) es un estado de sueño persistente: el paciente está “dormido”, pero ni se le puede despertar ni responde a estímulos. Se debe a un daño cerebral que incluye el llamado sistema reticular activador que proporciona el tono muscular y participa en el ciclo sueño/vigilia. El coma es un estado transitorio, del que generalmente salen en unos pocos días o semanas: o despiertan, con distintos grados de daño neurológico, o permanecen en un estado vegetativo o de mínima consciencia.
Estado vegetativo
     Lo llaman wakeful unawareness: el paciente tiene los ojos abiertos, parece que está despierto, pero no es consciente de lo que sucede a su alrededor. El paciente ni siquiera cerrará los párpados si le arrojas algo a la cara, no reaccionará si le hablas. En otras palabras, es como estar en coma, pero abriendo los ojos de vez en cuando, alternando períodos de sueño con otros de vigilia. El estado vegetativo no implica que sea irreversible: se habla de estado vegetativo persistente a partir del primer mes, y cuando el paciente lleva un año se considera imposible que salga de ahí.


Estado de mínima consciencia
     Es un grado superior al estado vegetativo persistente. Se aprecia algo de actividad mental, pero es imposible establecer una comunicación consistente. El paciente actúa como un animal: es capaz de hacer movimientos con propósito (coger un objeto que le acercamos), seguir órdenes simples (levantar el brazo) o tener un discurso adecuado (manifestar sensaciones), pero nada más.
Síndrome de cautiverio (Locked-in syndrome)
     En los anteriores, el paciente no era consciente de su situación. Por el contrario, un paciente locked-in es una persona bloqueada, encarcelada en su cráneo: sería capaz incluso de escribir un libro, pues conserva todas las funciones cerebrales, pero no puede moverse ni hablar. Se han interrumpido las vías que conducen las señales desde el cerebro a la médula espinal, así que el enfermo sólo conserva el control de la apertura de los párpados y tres movimientos oculares: arriba, abajo y al centro.
















Fotograma de la película francesa La escafandra y la mariposa (2007) de Julian Schnabel representa el síndrome de cautiverio

NOTAS
© Ed. Sc. De Humanidades, 2010. Laura Bossi, Bagault Celine, "Entrevista con Laura Bossi: La controvertida donación de órganos" Humanidades 7/2013 (Nº 250), p. 27-27.

Sciences humaines

Historia natural del alma
(Basada en la obra de L. Bossi y la historia del pensamiento de Arthur O. Lovejoy)

1. ¿Que es el alma?


2. El alma en la Antigüedad


3. El alma de los animales


4. El racionalismo y el hombre máquina

5. El Idealismo


6. Transformismo: la escala en movimiento


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